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Avez-vous un dossier à la Clinique de kinésiologie UL ?
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votre médecin
votre ami(e) ou famille déjà client à la clinique
votre kinésiologue
vous êtes membre du PEPS
Autre - Veuillez Précisez:
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Est-ce que la date de votre rendez-vous a déjà été fixée?
Oui
 Veuillez inscrire les détails de votre rencontre :
Votre Kinésiologue:
Date de votre rendez-vous:
Non
Q-AAP+ Section 1 – Santé générale
No.DescriptionOuiNon
1.1Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffrez de troubles cardiaques ou d'hypertension artérielle?
1.2Ressentez-vous une douleur à la poitrine au repos, pendant vos activités quotidiennes ou lorsque vous faites de l'activité physique?
1.3Éprouvez-vous des pertes d'équilibre liées à des étourdissements, ou avez-vous perdu conscience au cours des 12 derniers mois? Veuillez répondre non si vos étourdissements étaient associés à de l'hyperventilation (y compris durant un exercice vigoureux).
1.4Avez-vous déjà reçu un diagnostic d'autres troubles médicaux chroniques (autre qu'une maladie du coeur ou l'hypertension artérielle)?
1.5Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour traiter un trouble médical?
1.6Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires qui pourraient être aggravés si vous pratiquez plus d'activité physique?Veuillez répondre non si vous avez eu un problème articulaire dans le passé, mais qu'il ne limite pas votre capacité actuelle à être physiquement actif. Par exemple, genou, cheville, épaule ou autre.
1.7Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous ne deviez participer qu'aux activités physiques supervisées par un professionnel de la santé?
1.8Pour les femmes seulement: Est-ce que vous êtes enceinte?
Q-AAP+ Section 2 – Troubles médicaux chroniques
No.DescriptionOuiNon
1.Souffrez-vous d'arthrite, d'ostéoporose ou de problèmes de dos?
1a.Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l'aide de médicaments ou d'autres traitements prescrits par un médecin (répondez NON si vous ne prenez présentement pas de médicaments ou si vous ne suivez pas d'autres traitements)?
1b.Souffrez-vous de problèmes articulaires causant des douleurs, d'une récente fracture ou d'une fracture causée par l'ostéoporose ou le cancer, d'un déplacement de vertèbre (p. ex. spondylolisthésis) et/ou d'un défaut de pars ou de la spondylolyse (une fissure dans l'arc osseux à l'arrière de la colonne vertébrale)?
1c.Avez-vous reçu des injections de stéroïdes ou pris des comprimés de stéroïdes pendant plus de 3 mois?
2.Avez-vous un cancer, peu importe lequel?
2a.Votre diagnostic de cancer comprend-il les types suivants : cancer des poumons/bronchique, myélome multiple (cancer des cellules plasmatiques), de la tête et du cou?
2b.Recevez-vous présentement un traitement contre le cancer (comme la chimiothérapie ou la radiothérapie)?
3.Souffrez-vous d'une maladie du coeur ou d'une maladie cardiovasculaire? Ces dernières incluent la coronaropathie, l'hypertension artérielle, l'insuffisance cardiaque ainsi que l'anomalie du rythme cardiaque diagnostiquée.
3a.Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l'aide de médicaments ou d'autres traitements prescrits par un médecin (répondez non si vous ne prenez présentement pas de médicaments ou si vous ne suivez pas d'autres traitements)?
3b.Avez-vous un rythme cardiaque irrégulier qui requiert un suivi médical (p. ex. fibrillation auriculaire, extrasystole ventriculaire)?
3c.Souffrez-vous d'insuffisance cardiaque chronique?
3d.Votre tension artérielle au repos est-elle égale ou supérieure à 160/90 mm Hg avec ou sans médication (répondez oui si vous ne connaissez pas les valeurs de votre tension artérielle au repos)?
3e.Est-ce que vous avez une coronaropathie (maladie cardiovasculaire) diagnostiquée et n'avez pas participé à une activité physique régulière au cours des 2 derniers mois?
4.Souffrez-vous d'un trouble métabolique? Cette catégorie comprend le diabète de type 1, le diabète de type 2 et le prédiabète.
4a.Votre glycémie est-elle souvent supérieure à 13,0 mmol/l (répondez oui si vous ne le savez pas)?
4b.Présentez-vous des signes ou des symptômes de complications liées au diabète, comme une maladie du coeur ou une affection vasculaire, et/ou des complications qui affectent vos yeux, vos reins, ainsi que les sensations dans vos orteils et vos pieds?
4c.Souffrez-vous d'un autre trouble métabolique (troubles thyroïdiens, diabète gestationnel, neuropathie chronique, troubles hépatiques)?
5.Avez-vous des problèmes de santé mentale ou des difficultés d'apprentissage? Ceux-ci comprennent l'Alzheimer, la démence, la dépression, les troubles anxieux, les troubles alimentaires, la psychose, la déficience intellectuelle et le syndrome de Down.
5a.Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l'aide de médicaments ou d'autres traitements prescrits par un médecin (répondez non si vous ne prenez présentement pas de médicaments ou si vous ne suivez pas d'autres traitements)?
5b.Souffrez-vous également de problèmes de dos qui affectent les nerfs ou les muscles?
6.Souffrez-vous d'une maladie respiratoire? Cette catégorie comprend la maladie pulmonaire obstructive chronique, l'asthme et l'hypertension artérielle pulmonaire.
6a.Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l'aide de médicaments ou d'autres traitements prescrits par un médecin (répondez non si vous ne prenez présentement pas de médicaments ou si vous ne suivez pas d'autres traitements)?
6b.Votre médecin vous a-t-il déjà dit que le niveau d'oxygène de votre sang au repos ou durant l'exercice est faible et/ou que vous avez besoin d'oxygène d'appoint?
6c.Si vous êtes asthmatique, ressentez-vous présentement des symptômes de serrement de la poitrine, une respiration sifflante, une respiration laborieuse, une toux régulière (plus de 2 jours/semaine), ou avez-vous utilisé votre médication d'urgence plus de deux fois au cours de la dernière semaine?
6d.Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffrez d'hypertension artérielle dans les vaisseaux sanguins de vos poumons?
7.Souffrez-vous d'un traumatisme médullaire? Cela inclut la tétraplégie et la paraplégie.
7a.Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l'aide de médicaments ou d'autres traitements prescrits par un médecin (répondez non si vous ne prenez présentement pas de médicaments ou si vous ne suivez pas d'autres traitements)?
7b.Présentez-vous couramment une tension artérielle au repos assez faible pour causer des étourdissements et/ou une syncope?
7c.Votre médecin a-t-il indiqué que vous présentez des accès soudains d'hypertension artérielle (connus sous le nom de dysréflexie autonome)?
8.Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral, y compris un accident ischémique transitoire (AIT)?
8a.Avez-vous de la difficulté à contrôler votre condition à l'aide de médicaments ou d'autres traitements prescrits par un médecin (répondez non si vous ne prenez présentement pas de médicaments ou si vous ne suivez pas d'autres traitements)?
8b.Avez-vous de la difficulté à marcher ou un problème de mobilité?
8c.Avez-vous eu un accident vasculaire cérébral ou une déficience des nerfs ou des muscles au cours des 6 derniers mois?
9.Êtes-vous atteint de tout autre trouble médical qui n'est pas listé ci-dessus ou souffrez-vous de deux maladies chroniques?
9a.Avez-vous fait l'expérience d'un évanouissement, d'une syncope ou d'une perte de connaissance dus à une blessure à la tête au cours des 12 derniers mois ou vous a-ton diagnostiqué une commotion au cours des 12 derniers mois?
9b.Souffrez-vous d'un trouble médical qui n'est pas listé (tel que l'épilepsie, les troubles neurologiques ou les troubles des reins)?
9c.Souffrez-vous présentement de deux troubles chroniques?
0Les questions de ce bloc s'afficheront si nécessaire.
Symptômes majeurs ou signes de la maladie cardio-pulmonaire
No.DescriptionOuiNon
2.1Ressentez-vous de la douleur, de l'inconfort au niveau de la poitrine, du cou, de la mâchoire, des bras?
2.2Avez-vous un souffle court au repos ou lors d'un effort modéré, ou anormalement longtemps après un effort prolongé?
2.3Est-ce qu'il vous arrive de vous réveiller la nuit essoufflé?
2.4Est-ce que vous souffrez d'apnée du sommeil?
2.5Avez-vous de l'oedème dans les chevilles de façon importante et/ou constante?
2.6Ressentez-vous des palpitations ou de la tachycardie de façon très fréquente ou de plus en plus récurrente? (coeur qui se met à battre plus vite sans raison)
2.7Souffrez-vous de claudications intermittentes? (douleur/pression aux mollets lors d'un effort physique)
2.8Avez-vous un souffle au coeur connu avec restriction médicale?
2.9Ressentez-vous de la fatigue inhabituelle ou avez-vous un souffle court dans les activités habituelles?
Facteurs de risque majeurs de la MCV
No.DescriptionOuiNonNe sais pas
3.1Pour les femmes seulement : êtes-vous post ménopausée sans hormonothérapie
3.2Est-ce que votre père ou l'un de vos frères est mort subitement ou a été victime d'un infarctus avant l'âge de 55 ans
3.3Est-ce que votre mère ou l'une de vos soeurs est morte subitement ou a été victime d'un infarctus avant l'âge de 65 ans
3.4Êtes-vous traité pour l'hypertension artérielle (pour la pression)?
3.4Êtes-vous traité pour des problèmes de cholestérol?
3.5Êtes-vous intolérant au glucose ou souffrez-vous de diabète de type 2?
3.6Est-ce que vous fumez plus d'une cigarette par jour?
3.7Faites-vous au moins 3 x 30 minutes d’activité physique modérée ou élevée par semaine, et ce, depuis au moins 3 mois?
Description de votre niveau d'activité physique et sportive
Sélectionnez les activités pratiquées:
Fréquence par semaine
Durée moyenne à chaque fois
Intensité
Est-ce que vous prenez des médicament(s)?
Si oui, inscrire leur nom:
Description de vos douleur(s) musculo-squelettique(s) et/ou sportive(s)
Je n'ai aucune douleur à rapporter
Définir des douleurs à rapporter
InstructionsDouble-cliquez sur les régions de vos douleurs, puis définissez-les.


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